Demande d'inscription pour l'achat d'une puce personnelle
Au prix de 35 € hors frais de port
NOM
Prenom
N° Telephone
N° Licence
N° Club
type de licence 2009
type de licence 2010
Indiquer le mode de livraison souhaité

Exemple: course TT1/8 RACG , president de club,courrier, etc...
J'autorise la publication de ces informations sur le site de la ligue 9
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Remise en main propre: paiement en chéque ou en espèce lors de cette remise.
Remise par courrier: envoie après réception du chéque à l'ordre de LRMARC expédié à:
JC PAJOR ,76 Avenue Jean Moulin 26100 Romans sur Isère

ATTENTION :
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En cas de probleme envoyez les informations à puceperso@ligue9.com